| ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ (ກະລຸນາໃສ່ຊື່ນຳໜ້າ ທ້າວ/ນາງ. ຕົວຢ່າງ: ທ້າວ ມາວິພົນ ເທບພະວົງສາ/ນາງ ພອນໃຈ ແກ້ວປະເສີດ): |
|
| ເບີໂທລະສັບ: |
|
| ວັນ, ເດືອນ, ປີເກີດ: |
|
| ບ້ານຢູ່ປັດຈຸບັນ: |
|
| ເມືອງ: |
|
| ແຂວງ: |
|
| ຈົບຈາກໂຮງຮຽນ: |
|
| ປີຮຽນຈົບ: |
|
| ເບີບັດເຂົ້າຫ້ອງສອບເສັງ (ຖ້າມີ): |
|
| ຄະແນນຈົບມ7 ສະເລ່ຍ: |
|
| ເລືອກສາຍຮຽນ: |
|
| ລະດັບ (ຖ້າເລືອກສາຍຄູປະຖົມ ຫຼື ອະນຸບານ, ກະລຸນາເລືອກລະດັບ): |
|
| ເບີໂທຂອງພໍ່ ຫຼື ແມ່: |
|
|
|